PROBLÉMATIQUE

Le concept de cohésion social peut être attaché à de multiples définitions. Nous en retiendrons une seule, la première apportée en 1893 par Émile Durkheim dans son ouvrage De la division du travail social : la cohésion sociale est, selon lui, l'état de bon fonctionnement de la société où s'exprime la solidarité entre individus et la conscience collective. Suivant cette acceptation, la cohésion sociale se pose comme une perspective sociale orientant l'action politique.

Les dépenses de santé se sont élevées en 2007 en France à 160 milliards d'euros pour l'assurance maladie ; représentant 11 % du PIB, ces dépenses placent notre pays au 3ème rang des pays de l'OCDE, après les États-Unis et la Suisse. La question du financement du système et de sa « soutenabilité » à terme se pose néanmoins avec acuité depuis un temps. Plusieurs plans de maîtrise des dépenses se sont succédés, qui se sont principalement attachés à des mesures d'ordre micro-économique visant la maîtrise du parcours du patient, la rationalisation des dépenses, etc. Plus récemment, un certain nombre de grandes réformes sont intervenues dans le cadre de la Révision générale des politiques publiques - RGPP, dont certaines avaient été imaginées plus tôt comme la création des agences régionales de santé. Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », en cours d'examen parlementaire vise deux objectifs majeurs : un premier à rattacher à la cohésion sociale puisqu'il s'agit de la réduction des inégalités territoriales et le second à rattacher au financement et au pilotage des dépenses. Cette démarche s'inscrit dans un cadre partenarial nouveau, de « démocratie sanitaire » dont le sens reste à définir.

Plusieurs questions techniques se posent : les agences régionales de santé - ARS, seront-elles un levier suffisant pour renforcer le pilotage financier du système de santé ? Quelle coordination nouvelle va s'installer entre l'État et l'assurance maladie ? La régionalisation du risque assurantiel sera-t-elle aussi un facteur efficace ?... Et au-delà, une question de fond : si notre taux de croissance de l'économie française était ramené de 2,25 % à 1,5 %, l'exercice national de santé et de solidarité serait-il encore financièrement soutenable ?

IDÉES-CLÉS

Quelle solidarité rechercher et jusqu'où l'appliquer ?

Du point de vue des prestations sociales, on distingue habituellement entre les prestations contributives, associées à l'impôt, et les prestations non contributives, généralement associées aux politiques de réduction des inégalités de revenu, qui englobent notamment le minimum vieillesse, le revenu de solidarité active ou l'allocation aux adultes handicapés.

Néanmoins, la solidarité financière existe aussi au sein des régimes d'assurance, via le mécanisme de partage du risque ; c'est par exemple le cas du risque corporel automobile qui est mutualisé : les personnes qui n'ont pas d'accident sont éminemment solidaires des accidentés.

L'assurance maladie entre tout à fait dans ce cadre de solidarité financière, reposant directement sur un partage du risque, a contrario de la retraite, pouvant davantage s'analyser comme un report des ressources. In fine, quel que soit le mécanisme, la solidarité financière croît avec l'aléa et le rapport entre ce qui est versé d'une part, et ce qui peut être reçu, d'autre part.

La notion de solidarité a tendance à céder chez nos concitoyens à la notion d'équité. La tendance, relevée par le sociologue Alain Mergier , est d'ailleurs partagée par la majorité des démocraties occidentales. Contrairement aux décennies précédentes où elle pouvait être considérée comme une fin en soi, la solidarité est jugée et acceptée en fonction de la garantie d'équité qu'elle apporte. Dès lors, la cohésion sociale apportée par les dispositifs de solidarité pourrait être mise à mal si l'on ne prend garde à maintenir et même renforcer l'équité dans ces dispositifs.

Avec plus de 29 % du PIB, la France se situe avec la Suède en tête des pays de l'OCDE pour les dépenses sociales publiques. Représentant 11 % du PIB, la santé - dont les trois quarts des dépenses sont pris en charge par les régimes obligatoires - se situe au 2nd rang des dépenses sociales après la vieillesse. Du fait de la croissance des prestations, les deux risques, vieillesse et santé, vont être soumis simultanément à de fortes tensions économiques dans les années à venir. Ces tensions sont structurelles ; la crise actuelle ne fait qu'accroître la difficulté, de façon majeure cependant.

Pour résumer : il manque 2 points de CSG dans la caisse.

L'assurance maladie : une place à part dans la solidarité

L'assurance maladie est sous tension depuis... six décennies - En 1945, les dépenses afférentes ne représentaient que 2 à 3 % du PIB. Depuis cette date, elles ont constamment progressé plus vite que la richesse nationale.

Cependant jusqu'au début des années 1990, les crises ont pu être résolues par des plans de déremboursement et d'augmentation des cotisations qui, au coup par coup, permettaient d'équilibrer les comptes. Depuis le début des années 1990, ces tentatives sont restées sans effet : il n'y a pas eu depuis cette date, une seule année d'équilibre et ce, même dans la période la plus favorable, celle ayant suivi le Plan Juppé de 1995.

Évolution du PIB et des dépenses de santé de 1979 à 2005, à prix constants.
Sur la longue période l'écart est de 1,4 point. Mais il s'accélère au début des années 2000.

Un rééquilibrage remis en cause par la crise - Depuis 4 ans, un effort considérable a été fait qui se traduit par une nette amélioration du rapport des dépenses de santé au PIB. Aussi, en 2009, l'assurance maladie ne souffre pas d'une évolution mal maîtrisée de ses dépenses mais de la perte de recettes consécutive à la crise économique, de l'ordre de 4 milliards d'euros.

Le risque santé, une redistribution très élevée - Le régime général d'assurance maladie couvre 55 millions d'assurés sur lesquelles :

- 4 millions ne consomment rien ;
- 11 millions qui reçoivent moins de 100 euros de remboursement dans l'année, en moyenne 42 euros.
Cela fait 15 millions de personnes qui échapperaient à la solidarité dès lors que serait imposée une franchise à la base. Beaucoup pensent que ce nombre, 15 millions de personnes, justifierait à lui seul de changer de modèle.
Au-delà :
- 15 millions reçoivent des soins ambulatoires courants, qui représentent 200 à 300 euros par an.
Cela fait que 30 millions d'assurés, 60 % de la population concernée, représentent 10 % de la dépense de remboursement contre 90 % pour 40 % des assurés.
En y retirant :
- 3,5 millions de personnes concernées par les soins de maternité ou un épisode de soins aigu hospitalier ponctuel sans traitement chronique ; cela fait :
- 15 millions de malades chroniques, non pris en charge à 100 %, et,
- 7 millions de malades chroniques ou de pathologies aggravées (affections de longue durée) pris en charge à 95 %
Soit 22 millions d'assurés, qui concentrent 66 % des remboursements.

Même au sein des ALD, la dépense est très concentrée : en 2004, 5 % des patients en ALD concentraient 41,5 % des remboursements aux patients en ALD.

L'assurance maladie est une machine de redistribution de l'effort de solidarité à destination de 15 % de la population avec, pour emprunter le vocabulaire de l'assurance, des « pointes » de risque très élevées : un hémophile opéré au Kremlin-Bicêtre va occasionner jusqu'à 7 millions d'euros de soins.

Une fonction de réassurance du risque lourd - L'assurance maladie finance :

- 67 % des soins ambulatoires ;
- 69 % des médicaments ;
- 93 % des soins hospitaliers ;
- 95 % des dépenses concernant les personnes souffrant de pathologies chroniques ou aggravées.

Plus on est malade, plus on fait face à des soins coûteux et plus le taux de remboursement est élevé. C'est en ce sens que l'assurance maladie obligatoire a une fonction de réassurance du risque lourd.

Les réformes successives tendent à réduire le remboursement des soins courants, au détriment du plus grand nombre des assurés, et à augmenter encore la concentration des remboursements : ainsi les dépenses d'ALD augmentent en moyenne de 8,7 % par an ; ces affections qui englobent principalement le cancer, les pathologies chroniques et les affections psychiatriques (dont Alzheimer) sont aujourd'hui responsables de 95 % de la croissance des soins de ville.

Le hausse des « effectifs » des affections de longue durée s'explique, d'une part par l'évolution démographique - l'augmentation de la population et son vieillissement - , et, d'autre part l'augmentation de la prévalence des ALD à un âge donné : du fait des évolutions épidémiologiques (c'est par exemple l'augmentation de la prévalence du diabète traité) mais du fait aussi d'une reconnaissance plus rapide de la maladie due aux progrès techniques et au dépistage ou encore de la propension à mettre les patients en ALD (la part des patients diabétiques en ALD est ainsi passée de 69,7 % en 1998 à 79,3 % en 2005) et du fait enfin de la meilleure efficacité des traitements (dans le cas par exemple de la mucoviscidose, l'âge moyen au décès était de 5 ans dans les années 1960, il est aujourd'hui de 27 ans).

Sur la période 2008-2011, les effectifs ALD devraient selon les projections augmenter de 3,9 % par an, contre 0,3 % pour les effectifs non ALD.

Le coût moyen de traitement des ALD est 10 fois plus élevé que le traitement des pathologies chroniques non ALD ou d'un épisode aigu hospitalier : 8 000 euros sur l'année en moyenne contre 8 00 euros.

ALD Pathologies les plus fréquentes :
pathologies cardio-vasculaires, tumeurs, diabète, affections psychiatriques :
7 000 à 12 000 euros Moyenne
8 000 euros / an
Hors ALD Épisode aigu hospitalier ou de maternité :
3 000 euros environ
Pathologies chroniques hors ALD (asthme excepté) :
2 000 à 3 000 euros Moyenne
8 00 euros / an

Cet effet se combine avec une croissance du coût moyen par tête des ALD supérieure à celle du coût moyen par tête non ALD. Les projections laissent encore prévoir une progression élevée de cette dépense par tête en ALD pour les soins de ville et cependant une progression contenue en ce qui concerne l'hospitalisation.

Les principes de solidarité de 1945 interpellés - La croissance tendancielle des dépenses de santé est supérieure à celle du PIB, les facteurs en sont identifiés. Cependant, même si nos concitoyens privilégient l'amélioration de la gestion du système de soins au relèvement des cotisations ou au déremboursement, mais il n'est pas certain que tous les efforts suffisent. En conséquence, des voies alternatives de réforme sont recherchées, comme le bouclier sanitaire ou le transfert vers les régimes complémentaires.

Le bouclier sanitaire modifierait profondément le principe de solidarité, entre les biens portant et les malades, en lui substituant un principe de solidarité en fonction des revenus. Le système serait-il plus équitable ? La cohésion sociale serait-elle accrue par la modulation en fonction du revenu des remboursements de l'assurance maladie ? Le débat est ouvert.

S'agissant du transfert vers les régimes complémentaires : il faudrait augmenter chaque année de près de 10 % les cotisations des régimes complémentaires pour le compenser l'effet de ciseau tendanciel entre les dépenses de santé et le PIB qui représente 2 milliards d'euros par an d'augmentation du déficit de l'assurance maladie. Il convient aussi de garder en mémoire le fait que, contrairement à l'assurance maladie obligatoire, ces hausses de cotisations ne sont pas nécessairement proportionnelles aux revenus. Enfin, une question reste posée : en cas de délégation de gestion, les régimes complémentaires arriveraient-ils à compenser les surcoûts liés à la concurrence par une meilleure gestion du système de soins ?

Comment assurer la soutenabilité du système ?

La stratégie repose sur trois piliers : 1. Mieux prévenir ; 2. Mieux organiser le recours au système de soins, et 3. Accroître la productivité du système.

Les comparaisons avec d'autres pays ou entre zones géographiques, entre établissements ou médecins, suggèrent que notre système recèle encore un potentiel important de gains d'efficience :

Prévenir l'aggravation des risques - L'objectif est d'étendre et développer les programmes d'accompagnement des patients atteints de maladie chronique. L'objectif est de diminuer les taux d'aggravation des affections et d'éviter les hospitalisations inutiles.

Organiser et adapter les modes de rémunération des soins ambulatoires - Le coût des soins ambulatoires n'est pas globalement très élevé par rapport à nos voisins européens. On constate néanmoins : une forte dynamique des dépenses avec des pratiques disparates dans certains secteurs comme par exemple dans les soins infirmiers ou la kinésithérapie ; une grande hétérogénéité des implantations, facteur à la fois d'inégalité dans l'accès aux soins ; et enfin, plus généralement, des modes de rémunérations peu incitatifs à la qualité et à l'efficience.

Le médecin traitant est devenu le premier maillon du système de soins. Les médecins traitants vont dorénavant avoir la possibilité de renforcer leurs actions de dépistage, de prévention et le suivi des patients atteints de maladies chroniques. La proposition qui leur est faite est de valoriser leur pratique médicale dans le cadre d'un contrat de trois ans passé avec leur caisse d'assurance maladie. Ce contrat d'amélioration des pratiques individuelles - CAPI (librement consenti par le praticien), propose de s'investir en faveur de 16 objectifs de santé publique et d'optimisation des prescriptions. Le praticien reçoit automatiquement ses données pour suivre leur évolution dans le temps. Dès lors, il pourra mieux piloter ses actions de prévention, de suivi des pathologies chroniques et de prescription en faveur de médicaments moins coûteux pour la collectivité mais tout aussi efficaces. En contrepartie, le praticien bénéficiera d'un complément de rémunération proportionnel à son résultat.

À terme, l'objectif est aussi de favoriser les échanges et la coopération entre professionnels et des formes d'exercice plus collectives.

Permettre à l'assurance maladie de bénéficier des gains de productivité de certains secteurs - Les tarifs pratiqués dans certains secteurs, comme la radiologie ou la biologie, abritent des marges élevées. Il s'agirait de permettre à l'assurance maladie de bénéficier de ces gains de productivité en obtenant les prix les plus, en jouant sur l'effet de volumes ou en généralisant l'usage de certains génériques.

Des coûts de revient très variables dans le secteur hospitalier - Le prix payé par l'assurance maladie pour un séjour comparable variait, en 2006, de 1 à 3,2 selon les établissements et de 30 % entre le secteur public et le secteur privé. Les disparités subsistent avec des écarts appréciables au sein de chacun des secteurs. Cependant ces disparités peuvent s'expliquer par les différences d'activités, de clientèles, de contraintes ou de statuts de personnels.

Des marges significatives dans l'utilisation des médicaments - Une étude comparative sur la consommation de médicaments en France, en Allemagne, au Royaume-Uni, en Espagne et en Italie a mis en évidence les différences majeures entre la France et ses quatre voisins, faisant pourtant tous état de résultats sanitaires comparables : la place occupée progressivement par les autorités de régulation, particulièrement en Angleterre et en Allemagne, est beaucoup plus importante qu'en France. Leurs recommandations sont très médico-économiques et les contraintes imposées aux prescripteurs, notamment en termes de hiérarchisation des médicaments à prescrire en initiation de traitement, sont très fortes. D'une manière générale, ces pays sont également caractérisés par une culture de la prescription la plus économe, beaucoup plus répandue qu'en France. L'étude a aussi démonté l'érosion rapide de la prescription dans le répertoire généricable, au profit de nouvelles molécules dont l'utilisation est à l'étranger souvent plus circonscrites que chez nous.

L'optimisation des processus et trajectoires de soins - La problématique ne sera résolue qu'en optimisant, d'une part, l'utilisation des plateaux techniques et celle, d'autre part, des qualifications. Il s'agit de privilégier partout où cela est possible : les soins ambulatoires par rapport aux soins hospitaliers, la chirurgie ambulatoire par rapport à la chirurgie complète ; et, d'autre part, de mieux définir les rôles et les tâches entre les généralistes et les spécialistes de soins primaires, les médecins et les professionnels paramédicaux...

Le partage financier entre l'AMO, l'AMC et les usagers - Alors que l'évolution tendancielle s'oriente vers une augmentation des prises en charges, l'objectif est de stabiliser ce taux et d'imposer une gestion plus rigoureuse de la prise en charge à 100 %. Le débat sur l'évolution des règles de prise en charge ne doit pas dispenser de l'effort sur la maîtrise de la dépense.

ÉLÉMENTS POUR UNE PROSPECTIVE STRATÉGIQUE

L'impossible équilibre de court terme - Même si le pilotage macroéconomique des dépenses s'est considérablement amélioré, l'équilibre ne pourra être obtenu que sur un niveau de recettes « valorisé ». Le problème est qu'en France, l'effort s'est limité sur un seul volet : celui des dépenses ; les impôts ont a contrario été allégés, qui plus est dans un contexte favorable où aucune relance n'était utile. La France se distingue de ce point de vue de l'Allemagne où les impôts ont été renforcés dès que cela a été permis par l'environnement.

Les pouvoirs publics sont aujourd'hui pris à revers, dans un contexte qui laisse peu de chance à une reprise relativement rapide.

Vers une productivité améliorée - Les difficultés de gestion du service public sont souvent pointées du doigt. Celles-ci sont en réalité très variables : les tarifs journaliers des services de soins aigus des hôpitaux sont en moyenne un tiers inférieurs aux tarifs journaliers des SSR - établissements de soin de suite et réadaptation. Ceci dit, les effectifs du secteur public sont communément supérieurs à ceux du privé, à activité égale. Il n'y a pas non plus dans le secteur public la même communauté d'intérêt - ou de survie, qui pèse sans discontinuer sur le secteur privé. En réalité le principal levier de performance dans le secteur public repose sur : le patient à l'hôpital, l'assuré à l'assurance maladie ou l'usager dans les transports ; en d'autres mots sur : LE service au PUBLIC. Partant de là, les agents pourront mieux appréhender la notion d'EFFICIENCE qu'il s'agit in fine de diffuser à travers le système entier.

Les agences régionales de santé - ARS, seront-elles un levier suffisant pour renforcer le pilotage financier du système de santé ? Ce n'est pas en augmentant les contrôles de la Région que les économies seront forcément au rendez-vous. Il convient en premier lieu de valoriser la bonne gestion des établissements et leur efficience.

Quelles contraintes à l'horizon 2030 ? La durée de vie moyenne des femmes sera alors de plus de 95 ans, et celle des hommes de 90 ans. Cependant il reste particulièrement difficile de mesurer l'impact du vieillissement de la population sur le système de santé ; pour l'heure, le facteur n'est pas le facteur essentiel d'augmentation de la dépense sur lesquels d'autres facteurs, comportementaux ceux-là, « pèsent » de manière beaucoup plus sensible . Tous ces facteurs réunis plaident pour un allongement de la durée de cotisation.

La conjonction des contraintes économiques sur la santé et la retraite vont néanmoins poser de façon accrue le problème de la solidarité intergénérationnelle. Dès lors que les générations les plus jeunes auront à financer le poids croissant des retraites, il n'est pas responsable d'accroître leur fardeau en leur transférant une partie du coût des soins.

CONCLUSION

Maîtriser la dépense de santé est indispensable pour éviter de mettre en danger la cohésion sociale, en veillant à préserver l'accès aux soins sans augmenter excessivement les cotisations. Ce double objectif de maîtrise de la dépense et de maintien de l'accès aux soins va imposer une « industrialisation » progressive du système ; en d'autres mots, il s'agit d'entamer le déploiement de techniques de bonne utilisation des ressources qui ont fait leur preuve dans d'autres domaines.

Ce sont les professionnels qui détermineront de la réussite de la réforme en cours. Une telle réforme ne se décrète pas, mais se joue au contraire sur un subtil dosage entre la loi et le contrat.

Martine LE BEC
Rapporteur du Club État Moderne &
Rédactrice en chef adjointe de la revue Prospective Stratégique